Przewlekła choroba nerek, PChN (łac. insufficientia renum chronica; ang. chronic kidney disease, CKD) – wieloobjawowy zespół chorobowy, który jest następstwem zmniejszenia się liczby czynnych nefronów wskutek procesu toczącego się w miąższu nerki. Według definicji KDIGO 2012 jest to utrzymująca się ponad 3 miesiące nieprawidłowość budowy lub czynności nerki mające znaczenie dla zdrowia. Szacuje się, że dotyka ona nawet 600 milionów ludzi na całym świecie, w tym około 4,3 mln w Polsce, można więc uznać, że jest to choroba cywilizacyjna.

Pojęcie PChN zostało wprowadzone w 2002 roku przez grupę amerykańskich nefrologów wchodzących w skład Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF K/DOQI)^[1], a w 2005 zaakceptowane przez grono międzynarodowych specjalistów Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO)^[2]. Najnowsze wytyczne KDIGO dotyczące diagnostyki, monitorowania i leczenia PChN zostały opublikowane po 12 latach w 2024 roku^[3].

Według definicji KDIGO 2024 PChN rozpoznaje się, gdy przez minimum 3 miesiące utrzymują się mające znaczenie dla zdrowia nieprawidłowości budowy lub czynności nerek. Przykładowe nieprawidłowości spełniające kryteria rozpoznania PChN zestawiono w tabeli poniżej^[4][5].

Dodatkowym kryterium jest również stan po przeszczepieniu nerki, ponieważ w większości przypadków biopsja nerki przeszczepionej ujawnia nieprawidłowości, nawet jeśli GFR > 60 ml/min/1,73 m² i nie występuje albuminuria.

Przewlekła choroba nerek rozwija się w wyniku wrodzonych lub nabytych uszkodzeń nerek, prowadzących do zmniejszenia liczby czynnych nefronów. To powoduje nadciśnienie wewnątrzkłębuszkowe, przerost pozostałych nefronów, białkomocz oraz postępujące stwardnienie kłębuszków i włóknienie nerek. Jednym z mechanizmów adaptacyjnych we wczesnych etapach PChN jest hiperfiltracja, czyli zwiększenie przesączania kłębuszkowego w pozostałych czynnych nefronach. Hiperfiltracja początkowo kompensuje utratę nefronów, ale z czasem prowadzi do uszkodzenia kłębuszków i nasilenia progresji choroby. W miarę postępu PChN dochodzi do gromadzenia się toksyn mocznicowych, spadku produkcji erytropoetyny i wystąpienia niedokrwistości. Zaburzenia obejmują też niedobór witaminy D, hipokalcemię i wtórną nadczynność przytarczyc. Nerki stopniowo tracą zdolność regulacji objętości krwi, stężeń elektrolitów i pH. U >90% chorych ze znacznie upośledzoną czynnością wydalniczą nerek rozwija się nadciśnienie tętnicze^[5][6][7][8].

W celu rozpoznania przewlekłej choroby nerek należy ustalić stopień utraty funkcji nerek poprzez ocenę zdolności wydalniczej wyrażonej przez GFR (stąd w mianownictwie litera G) oraz ocenić funkcję kłębuszków nerkowych poprzez albuminurię (stąd stosowanie kategorii A)^[9]. Najczęstszą spotykaną metodą oceny wielkości GFR jest eGFR^[10] wyliczany na podstawie stężenia kreatyniny lub cystatyny C w surowicy^[11]. Wielkość albuminurii można określić za pomocą wskaźnika albumina/kreatynina (ACR), uzyskanego w dowolnej próbce moczu^[12], lub dobowej zbiórce moczu, w której mierzona jest utrata albuminy z moczem w ciągu 24 godzin^[13].

Oba parametry stosowane są w przewlekłej chorobie nerek ze względu na ich charakter prognostyczny wystąpienia m.in. chorób sercowo-naczyniowych na przykład udaru mózgu, czy zawału serca, jak i zwiększonego ryzyka hospitalizacji^[14].

Przewlekła choroba nerek (PChN) jest pojęciem znacznie szerszym od przewlekłej niewydolności nerek (PNN). Zawiera ona zarówno stadia G1 i G2 (funkcja wydalnicza jest prawidłowa lub niewiele obniżona, natomiast obecne są inne wykładniki choroby nerek tj. zmiany w badaniach laboratoryjnych moczu lub zmiany w badaniach obrazowych), jak i stadia, w których obniżenie funkcji wydalniczej nerek rozumiane jest jako obniżenie GFR < 60ml/min/1,73 m²: G3, G4 i G5.

Przewlekła niewydolność nerek (PNN) jest pojęciem węższym, dotyczącym wyłącznie PChN w stadium G5 (obniżenie GFR < 15 ml/min/1,73 m² trwające co najmniej 3 miesiące). W przeszłości do określania PChN w stadium G5 stosowano nazwę „schyłkowa niewydolność nerek”. Aktualnie nazwa ta nie jest używana ze względu na stygmatyzację osób chorujących na PChN w stadium G5 oraz przesłanie sugerujące złe rokowanie^[15].

Różnicowanie tych pojęć ma istotne znaczenie kliniczne, ponieważ każde z nich wymaga innego podejścia terapeutycznego. W PChN celem jest spowolnienie lub wstrzymanie postępu pogorszenia funkcji nerek poprzez stosowanie odpowiedniego leczenia i kontrolę chorób współistniejących, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca^[16]. Osoby chorujące na PNN, oprócz leczenia farmakologicznego, mogą skorzystać z terapii nerkozastępczych poprawiających jakość i długość życia^[17][18].

Przyczyny przewlekłej choroby nerek (PChN) można klasyfikować na podstawie obecności lub braku chorób systemowych oraz lokalizacji patologicznych zmian w nerkach. Jeżeli proces chorobowy rozpoczyna się i ogranicza wyłącznie do nerek, przyczynę PChN określa się jako pierwotną. Wtórne przyczyny odnoszą się do chorób ogólnoustrojowych, w których nerki są jednym z narządów dotkniętych procesem chorobowym. Ze względu na lokalizację zmian patologicznych w nerkach przyczyny PChN dzieli się na^[19]:

1. Przyczyny kłębuszkowe (glomerulopatie):
   • pierwotne – m.in. pierwotna nefropatia IgA, choroba zmian minimalnych
   • wtórne – m.in. cukrzyca, choroby autoimmunologiczne (np. toczeń rumieniowaty układowy), leki (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne)
2. Przyczyny cewkowo-śródmiąższowe:
   • pierwotne – m.in. powikłanie zakażenia układu moczowego, zablokowanie odpływu moczu
   • wtórne – m.in. sarkoidoza, toksyny środowiskowe, leki, zespół lizy guza
3. Przyczyny naczyniowe:
   • pierwotne – m.in. dysplazja włóknisto-mięśniowa
   • wtórne – m.in. miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, układowe zapalenia naczyń, mikroangiopatie zakrzepowe

Poza tym PChN może mieć podłoże genetyczne; proces może być ograniczony do nerek (np. torbielowatość rdzenia nerek) lub ogólnoustrojowy (np. postać autosomalnie dominująca wielotorbielowatości nerek, zespół Alporta).

Rozpowszechnienie przyczyn PChN jest zależne od regionu zamieszkania i wieku analizowanej populacji^[19][20].

• Wśród młodych dzieci (1–4 r.ż.) głównym powodem rozpoznania PChN są wady nerek i układu moczowego (ang. congenital abnormalities of kidney and urinary tract (CAKUT)) prowadzące do refluksu pęcherzowo-moczowodowego^[21] oraz choroby genetyczne jak wielotorbielowatość nerek i zespół Alporta^[22].
• Wśród dzieci w wieku 5–14 lat najczęstszymi przyczynami rozpoznania PChN są wady układu moczowego, choroby genetyczne oraz kłębuszkowe zapalenia nerek^[22].
• Wśród populacji pediatrycznej w przedziale wiekowym 15–18 lat PChN rozwija się głównie w przebiegu chorób takich jak kłębuszkowe zapalenia nerek^[23].
• U osób dorosłych w krajach rozwiniętych głównym czynnikiem ryzyka rozwoju PChN jest cukrzyca oraz nadciśnienie tętnicze, natomiast w krajach rozwijających się główną przyczyną PChN są kłębuszkowe zapalenie nerek, infekcje oraz PChN o nieznanej etiologii, prawdopodobnie związana z obecnością toksyn środowiskowych^[23][24].

Objawy PChN zależne są od stadium zaawansowania choroby i nakładających się objawów choroby podstawowej, w większości przypadków początkowe stadia przebiegają bezobjawowo. Chorzy na PChN częściej zgłaszają ból kości/stawów, zmęczenie, problemy z pamięcią, skurcze mięśni, swędzenie, zespół niespokojnych nóg, osłabienie mięśni, zaparcie, duszność, niepokój, depresję, zmniejszony apetyt, biegunkę i ból brzucha^[25]. Wśród objawów mogących występować w różnych stadiach PChN wymienia się poniższe.

Chory, u którego nie podjęto działań leczniczych, stopniowo zapada w głęboką śpiączkę wskutek działania substancji toksycznych na mózg. Oddech staje się wolny i głęboki.

• nadciśnienie tętnicze, choroby układu krążenia – głównie spowodowane zaburzeniem w układzie RAA
• niedokrwistość – spowodowana zaburzonym wytwarzaniem erytropoetyny
• niedożywienie białkowo-kaloryczne – spowodowane białkomoczem
• zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej – spowodowane zaburzoną hydroksylacją witaminy D do kalcytriolu
  • hipokalcemia
  • hiperfosfatemia
  • osteodystrofia nerkowa

Na leczenie osób z PChN składa się leczenie przyczynowe PChN, hamowanie postępu PChN (tzw. nefroprotekcja) oraz zapobieganie i leczenie powikłań PChN^[28].

Leczenie przyczynowe jest możliwe jedynie u osób ze znaną przyczyną PChN. U osób z kłębuszkowymi zapaleniami nerek może obejmować farmakologiczne leczenie immunosupresyjne lub plazmaferezę. W przypadku części nefropatii wtórnych do zakażeń wirusowych (HIV, HCV, HBV) istnieje możliwość leczenia przeciwwirusowego^[29][30]. U osób z nefropatią w przebiegu choroby Fabry'ego leczenie przyczynowe polega na stosowaniu enzymatycznej terapii zastępczej lub podawaniu farmakologicznego szaperona^[31].

W celu hamowania postępu PChN zaleca się zmiany stylu życia oraz stosowanie u wybranych pacjentów tzw. leków nefroprotekcyjnych. Wśród rekomendowanych interwencji niefarmakologicznych wymienia się^[32]:

• zaprzestanie palenia tytoniu;
• podejmowanie aktywności fizycznej o umiarkowanej intensywności przez minimum 150 minut tygodniowo (czas i intensywność może ulec zmianie u osób z chorobami sercowo-naczyniowymi, zespołem kruchości i dzieci);
• dążenie do prawidłowej masy ciała;
• stosowanie zróżnicowanej diety z przewagą produktów roślinnego pochodzenia (kosztem produktów odzwierzęcych), unikanie żywności wysokoprzetworzonej, u dorosłych spożycie białka w ilości 0,6-0,8 g/kg należnej masy ciała/dobę^[33] (unikanie spożywania powyżej 1,3 g/kg; niższa podaż białka wymaga zastosowania suplementacji ketoanalogami aminokwasów), spożycie sodu w ilości poniżej 2 g/dobę (< 5 g chlorku sodu; wyjątkiem są osoby z nefropatiami przebiegającymi z utratą sodu oraz dzieci).

Do leków, które mogą zwalniać progresję PChN (tj. nefroprotekcyjnych), należą inhibitory konwertazy angiotensyny, antagonisty receptora angiotensyny II, inhibitory kotransportera 2 glukozy zależnego od jonów sodowych (inhibitory SGLT-2, tzw. flozyny) oraz niesteroidowe antagonisty receptora mineralokortykoidowego (finerenon)^[32]. Zaleca się również unikanie leków nefrotoksycznych.

Zapobieganie i leczenie powikłań PChN obejmuje dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego i glikemii, stosowanie szczepień ochronnych, leczenie niedokrwistości (możliwość stosowania czynników stymulujących erytropoezę), leczenie zaburzeń jonowych (m.in. hiperkaliemii), leczenie hipolipemizujące oraz leczenie migotania przedsionków^[33].

Dodatkowo zaburzenie funkcji filtracyjnej nerek występujące w PChN skutkuje obniżeniem klirensu leków wydalanych z moczem. Zgodnie z wytycznymi KDIGO 2024 klirens leków koreluje lepiej z eGFR nieprzeliczanym na powierzchnię ciała niż powszechnie wyliczanym eGFR na 1,73 m^2[32].

W późniejszej fazie choroby (stadium G5) stosuje się leczenie nerkozastępcze, które pozwala na częściowe zastąpienie czynności uszkodzonych nerek. Zalicza się do niego metody dializacyjne (m.in. hemodializa i dializa otrzewnowa) oraz zabieg przeszczepienia nerki. U części osób w PChN w stadium G5 można stosować leczenie zachowawcze.

• ostra niewydolność nerek